Признаки заболевания сердца. Когда следует обратиться к детскому кардиологу

Строение сердца

Сердце человека имеет четыре камеры (два предсердия и два желудочка). Правые камеры собирают венозную кровь (бедную кислородом), оттекающую от органов и тканей организма, и направляют её в легкие для последующего обогащения крови кислородом воздуха, которым мы дышим. Левые камеры сердца собирают богатую кислородом артериальную кровь, обогащенную кислородом в сосудах легких и доставляют, перекачивают ее к органам и тканям тела (Рис.6).

Рисунок 6. Структура сердца человека
Рисунок 6. Структура сердца человека

Артерии - это сосуды, по которым кровь выходит из сердца, а вены – сосуды по которым кровь возвращается к сердцу. Кровь, обогащенную кислородом, часто называют «красной» кровью, так как она выглядит ярко-алой. Кровь, которая вернулась от органов обратно к сердцу, лишена кислорода и насыщена углекислым газом в результате тканевого газообмена. Ее часто называют «синей» кровью, потому что она имеет тёмно-красную с синеватым оттенком окраску.

Перегородки в сердце разделяют венозную и артериальную кровь, а клапаны направляют ее движение внутри сердца и в крупные сосуды, отходящие от сердца. Таким образом, артериальная и венозная кровь не смешиваются. Насосная функция сердца контролируется внутренней «электрической системой», очень похожей на батарею с отходящими от нее электродами, и обеспечивается сокращением мышцы сердца. В следующем разделе более подробно остановимся на строении электрической или проводящей системы сердца.

Электрическая система сердца

Электрическая (проводящая) система сердца состоит из генератора электрических импульсов - главного водителя ритма (синусовый узел) - и проводящих путей (атрио-вентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ветви), соединяющих всю электрическую цепь (Рис.7). Главный водитель ритма - синусовый узел, расположенный в правом предсердии, генерирует регулярные электрические импульсы с определенной частотой, различной для каждого возраста, как метроном. В ответ на каждый электрический импульс происходит сокращение сердца в строгой последовательности - сначала предсердия, затем в норме через единственное соединение (атриовентрикулярное соединение, в котором происходит его кратковременная задержка) импульс проходит на желудочки, распространяясь через систему волокон Гиса-Пуркинье, заставляя желудочки сокращаться синхронно.

Рисунок 7. Строение проводящей системы сердца.
Рисунок 7. Строение проводящей системы сердца.

Чтобы ребенок нормально рос и развивался, сердце должно поддерживать адекватную насосную функцию для обеспечения оптимального кровотока по всему телу.

Симптомы и признаки нарушения в работе сердца

Сердечная недостаточность – это состояние, вызванное нарушением насосной функции сердца. Есть две основные причины сердечной недостаточности у детей и подростков. Первая возникает, когда кровь смешивается внутри сердца при наличии врожденного порока сердца. Вторая - когда сердечная мышца повреждается и перестает нормально сокращаться. Заболевания сердца имеют ряд признаков или симптомов, при появлении которых следует обратиться к доктору:
  • Повышенная утомляемость или слабость.
  • Одышка при физической нагрузке или в покое.
  • Отсутствие прибавки в весе или снижение массы тела, что особенно заметно у маленьких детей.
  • Отёки.
  • Потери сознания (синкопе), головокружения.
  • Очень медленный или быстрый пульс, перебои в работе сердца.
  • Повышенное или пониженное артериальное давление.

Многие из вышеперечисленных признаков и симптомов встречаются не только при заболеваниях сердца, но точно определить их причину и исключить заболевания сердца вам поможет только врач.

Повышенная утомляемость или слабость

Одно из первых клинических проявлений сердечной недостаточности, на которое следует обратить внимание родителям, это повышенная утомляемость или слабость у ребенка, не связанная с увеличением объёма физических нагрузок.

При этом обычная прогулка, подъем по лестнице, пешая прогулка, дорога в детский сад или школу вызывают у ребенка повышенную утомляемость и усталость. Эти незначительные изменения в поведении ребенка могут сигнализировать о начале или прогрессировании заболевания. В дальнейшем может появиться новый симптом сердечной недостаточности – одышка (учащённое дыхание при обычной нагрузке или в покое - Рис.8).

Рисунок 8. Проявление у ребенка повышенной утомляемости
Рисунок 8. Проявление у ребенка повышенной утомляемости

Одышка при физической нагрузке или в покое

Рисунок 9. Одышка у ребенка
Рисунок 9. Одышка у ребенка

Большинство случаев одышки происходят из-за заболеваний сердца или легких. Так как сердце и легкие вовлечены в транспортировку кислорода к тканям и удаление из организма углекислого газа, то проблемы с любым из этих процессов влияют на дыхание.

Отсутствие прибавки в весе или снижение массы тела

На протяжении жизни масса тела и его длинна увеличиваются. Новорожденный ребёнок, потеряв физиологически 5-8 % от веса при рождении, должен прибавлять каждую неделю в среднем по 200 грамм, прибавив за первый месяц жизни от 600 до 800 грамм. И так до 6 месяцев. В дальнейшем, темпы прибавки массы тела немного снижаются и, в среднем, составляют около 400-500 грамм в месяц. В итоге, в возрасте 1 года вес ребенка должен быть около 10 кг. Небольшие отклонения от нормы не считаются критичными, однако к выраженному снижению в прибавке массе тела у детей в течение первого года жизни стоит относиться настороженно. Дефицит массы тела называется гипотрофией, которая характеризуется уменьшением массы тела по отношению к длине (росту) и возрасту, а также нарушением обмена веществ: истощением запасов жиров и углеводов, повышенным распадом белка, дефицитом витаминов и минеральных веществ.

У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне нарушения всасывания в кишечнике жиров и белков развивается “застойное” изменение тонкой кишки. По мере прогрессирования сердечной недостаточности нередко происходит атрофия ворсинок.

У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне нарушения всасывания в кишечнике жиров и белков развивается “застойное” изменение тонкой кишки. По мере прогрессирования сердечной недостаточности нередко происходит атрофия ворсинок.

Отёки

Отечность —это распространенный симптом, который, зачастую, не связан с болезнью. Поскольку организм человека на 2/3 состоит из воды, изменения количества жидкости в организме у людей — обычное явление. Отеки связаны с повышением венозного давления и перемещением жидкости из сосудов в ткани.

По причине снижения насосной функции может происходить накопление избыточной жидкости в организме. Отеки при заболеваниях сердца сопровождаются и другими симптомами, например, одышкой и утомляемостью, увеличением размера печени. «Сердечные» отёки лучше всего проявляются в нижних конечностях на фоне длительного пребывания ребенка в вертикальном положении или в положении сидя сидения. У детей первого года жизни отеки могут также проявляться в области таза, спины. При сердечной недостаточности отек распределяется по обеим нижним конечностям и лучше всего заметен при надавливании на кость передней поверхности голени, после чего остается постепенно исчезающий след в виде небольшой вмятины.

Рисунок 10. Отек у ребенка с сердечной недостаточностью
Рисунок 10. Отек у ребенка с сердечной недостаточностью

Жидкость может также собираться в брюшной полости, и повышенное венозное давление в кишечнике способно вызывать расстройства в работе желудочно-кишечного тракта.

Очень медленный или быстрый пульс, перебои в работе сердца

Нарушение сердечного ритма, или аритмия - это патологическое состояние, приводящее к нарушению частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. Согласно определению, данному ВОЗ в 1978 году, к аритмии относится любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. Аритмии у детей встречаются довольно часто, занимая в детской популяции второе место среди всех заболеваний сердца у детей после врожденных пороков сердца.

Если ребенок предъявляет жалобы на перебои в работе сердца и/или сердцебиения, это является поводом для обращения к врачу-детскому кардиологу. Практически все нарушения ритма врач может выявить в процессе стандартного клинического обследования ребенка. Для уточнения диагноза обычно назначается обследование, которое включает в себя три основные методики: электрокардиографию, допплер-эхокардиографию и суточное (по автору методики – Холтеровское) мониторирование сердечного ритма.

В норме частота сердцебиения (которую также можно определять по пульсу на лучевой артерии) у детей может варьировать в значительных пределах в зависимости от возраста. Для каждого возрастного периода существуют свои нормативные показатели, которые определяются по так называемым «перцентильным таблицам». Так, у детей старшего возраста (от 3-х до 18 лет) нормативный диапазон пульса в среднем составляет 60-100 в минуту, но при этом может колебаться в довольно значительных пределах – от 50 до 130 в минуту. У детей младшего возраста (до 3-х лет) пульс в норме значительно чаще – более 100 в минуту, и может колебаться от 80 до 180 в минуту. Таким образом, критерии частого пульса (тахикардии) и медленного пульса (брадикардии) у детей определяются возрастными нормами. Для ребенка старшего возраста брадикардией является частота сердечного ритма менее 50 в минуту, тахикардией – более 110 в минуту. У детей младшего возраста о тахикардии можно говорить при частоте сердечного ритма более 150 в минуту, о брадикардии – при ЧСС менее 80 в минуту.

Самым распространенным нарушением сердечного ритма у детей является экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолия может вызывать ощущение перебоев, «замирания» сердца, а может не сопровождаться никакой клинической симптоматикой и выявляться совершенно случайно у ребенка, не предъявляющего никаких жалоб.

Рисунок 11. Регистрация ЭКГ в момент приступа сердцебиения
Рисунок 11. Регистрация ЭКГ в момент приступа сердцебиения

Жалобы на сердцебиение с частотой ритма, значительно превышающей нормативные параметры (более 120-140 в минуту), наиболее часто предъявляют дети, страдающие так называемыми пароксизмальными тахикардиями. Пароксизмальная тахикардия представляет собой внезапно возникшее резкое учащение сердечного ритма продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже суток) с последующей внезапной нормализацией пульса.

Частота сердечных сокращений в приступе достаточна высока – как правило, более 150 в минуту. Помимо сердцебиения может отмечаться слабость, головокружение, потемнение в глазах, иногда даже потеря сознания. У детей первых лет жизни приступы тахикардии протекают наиболее тяжело на фоне крайне высокой частоты сердечных сокращений, которая может достигать 300 в минуту, сопровождаются выраженной слабостью или беспокойством, отказом от еды, многократной рвотой, также может отмечаться быстро нарастающая сердечная недостаточность.

Приступы пароксизмальной тахикардии необходимо экстренно купировать. Купирование приступа проводится бригадой «скорой помощи», при неэффективности лечения показана госпитализация и купирование приступа в условиях стационара. До приезда бригады «скорой помощи» применяются так называемые «вагусные пробы»: глубокое дыхание с его задержкой, натуживание или стимулирование рвотного рефлекса и т.д.; маленького ребенка можно перевернуть вниз головой, держа за ножки или приложить холод, например, пузырь со льдом к лицу. Самым эффективным методом лечения пароксизмальной тахикардии является оперативное - радичастотная катетерная абляция очага аритмии. Лечение детям проводят эндоскопически в специализированных клиниках, под наркозом. Устранение очага аритмии позволяет навсегда избавиться от этого заболевания.

Помимо пароксизмальных тахикардий, в детском возрасте встречаются так называемые хронические, или непароксизмальные тахикардии. Термин «непароксизмальная тахикардия» подразумевает наличие постоянно учащенного гетеротопного, т.е. не синусового сердечного ритма. В отличие от пароксизмальной тахикардии, для непароксизмальной характерно отсутствие внезапного начала и окончания приступа, при этом частый ритм может сохраняться длительно: недели, месяцы, годы. Непароксизмальные тахикардии имеют длительное хроническое течение, как правило, не сопровождаются жалобами и выявляются случайно при оформлении в спортивную секцию, профосмотре или диспансеризации. Хронические тахикардии также требуют индивидуального подхода в лечении, который зависит от возраста ребенка, от частоты сердечных сокращений, представленности приступов тахикардии за сутки, наличия сопутствующей симптоматики и осложнений. Лечение может быть как консервативным (назначение антиаритмической терапии), так и оперативным – проведение радиочастотной катетерной абляции, которая на сегодняшний день доказала свою высокую эффективность при лечении нарушений сердечного ритма. Выбор тактики лечения осуществляется специалистом - врачом – детским кардиологом.

Потери сознания (обмороки), головокружения

Обморок – это внезапная, кратковременная потеря сознания, которое затем самопроизвольно восстанавливается. Почти половина детей до 18 лет переносят за свою жизнь минимум один эпизод потери сознания. Среди всех обморочных состояний чаще всего встречаются потери сознания за счет резкого снижения артериального давления и/или уменьшения частоты ритма сердца при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение, или при длительном нахождении в положении стоя, при виде крови и проведении медицинских манипуляция. Все эти виды обмороков не являются жизнеугрожающими. Наиболее важно среди всех детей с потерями сознания выделить пациентов с обмороками на фоне жизнеопасных аритмий и болезней сердца, а именно на фоне резкого учащения или замедления сердечного ритма, при других нарушениях работы сердца. В процентном отношении эти обмороки составляют всего 6-9% от всех обморочных состояний, но такие пациенты требуют тщательного обследования, наблюдения и лечения у специалистов детских кардиологов из-за высокого риска внезапной смерти по причине остановки сердца.

В детском возрасте очень важным является тщательное исследование и подтверждение самого факта потери сознания. Часто дети жалуются на слабость, мгновенную кратковременную дезориентацию, но полной потери сознания не наступает. Падение ребенка, получение им ушибов и других травм в момент приступа потери сознания – часто служит доказательством именно полной потери сознания. После того как вы убедились, что потеря сознания была полной, следует немедленно обратиться к педиатру или детскому кардиологу.

Рисунок 12. Пациентка с обморочным состоянием
Рисунок 12. Пациентка с обморочным состоянием

Если же приступ потери сознания произошел на ваших глазах, вам следует немедленно предпринять следующие шаги. При возникновении обморока требуется 1) положить ребенка на спину, 2) приподнять ноги и 3) убрать сдавливающие грудь и шею элементы одежды (шарф и др.), 4) обеспечить доступ свежего воздуха, а также 5) подсчитать пульс, 6) проверить дыхание. Необходимо запомнить и зафиксировать в дневнике все обстоятельства развития обморока, а затем максимально быстро вместе с ребенком обратиться к врачу. Для врача крайне важными являются все обстоятельства, в которых произошел приступ: что ему предшествовало, поза, из которой наступила потеря сознания, продолжительность приступа, дополнительные признаки – бледность или синева, судороги, сердцебиение, рвота и т.д. Имеет значение также возраст первого появления обморока и их частота, а также наличие приступов потери сознания у членов семьи. Иногда это позволяет уже на этапе сбора анамнеза предположить диагноз.

Обмороки, связанные с физической нагрузкой или возникшие непосредственно после нее, обязательно требуют специального кардиологического обследования ребенка. Это обследование может быть проведено в поликлинике, клинико-диагностическом центре или врачебно-физкультурном диспансере (если ребенок занимается спортом). Оно должно включать: осмотр ребенка, измерение у него артериального давления на руках и ногах, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиографию в покое и в различных функциональных состояниях (лежа, стоя, после минимальной физической нагрузки, например, 10 приседаний), суточное ЭКГ-мониторирование сердечного ритма, . Объем дополнительного обследования, если причина приступа потери сознания все еще не станет ясной, определит педиатр или врач-детский кардиолог. Как правило, после приступа потери сознания родители стремятся попасть на прием именно к неврологу, однако наиболее важно исключить именно причины приступов потери сознания, ассоциирующиеся с патологией миокарда (мышцы сердца) или сердечного ритма. Важно также сообщить врачу о наследственных заболеваниях сердца в семье (если они имеются) и приступах потери сознания или внезапной остановки сердца у членов семьи в молодом (до 45 лет) возрасте. Все эти сведения помогут при постановке диагноза и выборе оптимальной тактики обследования и лечения. Позволят сократить время до решения проблемы у пациента.

Повышенное или пониженное артериальное давление

Артериальное давление (АД) - это важный интегральный показатель жизнедеятельности организма. Величина АД определяется силой сокращения левого желудочка сердца (систолическое или «верхнее» артериальное давление), сопротивлением мелких артериальных сосудов (диастолическое или «нижнее артериальное давление) и меняется с возрастом.

Рисунок 13. Измерение артериального давления
Рисунок 13. Измерение артериального давления

У новорождённых детей систолическое АД в норме находится в пределах 60-90 мм рт. ст., диастолическое – 40-50 мм рт. ст. По мере роста давление увеличивается и достигает уровня взрослого человека к 10-12 годам. Нормальный уровень АД для взрослого человека 120/80 мм рт. ст.

Систолическое АД на ногах в норме выше давления, измеренного на руках, на 20-30 мм рт. ст. Также в норме отмечается различие в уровне АД между правой и левой руками до 10-15 мм рт. ст. В течение дня и в связи с различными ситуациями, АД может как повышаться, так и понижаться. Например, во время сна давление снижается, при физической и эмоциональной нагрузке значительно повышается. Все эти изменения давления непродолжительны.

Для точного измерения АД у ребенка необходимо соблюдать ряд правил:
  • при регулярном измерении АД замеры следует делать в одно и то же время 2 раза в сутки утром и вечером;
  • для повышения точности измерения следует делать серию из 2-3-х измерений, интервал между замерами должен быть 2-3 минуты, не больше и не меньше, так как это время, необходимо для исключения реакции организма на сжатие руки манжетой;
  • перед измерением АД в течение 1 часа нельзя пить кофе, использовать препараты группы адреномиметиков (в т.ч. нафтизин в каплях в нос, эфедрин и его производные), испытывать большие физические нагрузки; не рекомендуется перед исследованием курить, напоминаем при этом, что курение у подростков уже является фактором риска развития артериальной гипертензии!!!
  • измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать;
  • при первичном измерении следует определить АД на обеих руках и в дальнейшем измерять АД на той руке, где давление было выше;
  • для детей манжета тонометра подбирается исходя из возраста пациента.

Полученные при измерении данные врач может сравнить с нормативами для данного пола, возраста и роста пациента. Дополнительным методом диагностики уровня АД является его суточное мониторирование. В этом случае на пациента надевается специальное устройство, автоматически измеряющее артериальное давление с определённым с интервалом каждые 15-30 минут.

Рисунок 14. Суточное мониторирование артериального давления
Рисунок 14. Суточное мониторирование артериального давления

Как пониженное, так и повышенное относительно нормальных значений АД, должно послужить поводом обращения к врачу для проведения дальнейшего обследования.

Наиболее частые причины пониженного артериального давления или гипотонии: период полового созревания, генетическая предрасположенность, гиподинамия, эндокринная патология, приём лекарственных препаратов, понижающих АД, хронический стресс, утомление.

Артериальная гипертензия может быть первичной (ээсенциальной), связанной с нарушением регуляции уровня артериального давления и вторичной, причиной которой являются врождённые и приобретённые заболевания почек, аномалии развития сосудов почек, врождённые пороки развития аорты (коарктация - сегментарное сужение просвета аорты, гипоплазия – сужение аорты на протяжении), заболевания эндокринной системы. Чем младше пациент, имеющий повышенное АД, тем выше вероятность наличия врождённой аномалии почек и сосудов, как причины данного состояния.

к списку